编号：        

回避申请决定书

申请人：                   统一社会信用代码：             

联系人：                   联系电话：                       

被申请人：                 行政执法证号：                      

申请人于     年    月    日以          为由，申请（被申请人） 回避实施（《行政检查通知书》编号）行政检查。

□经审查，符合       规定的回避情形，同意申请人的回避申请，并将行政执法人员更换为     ，行政执法证号      。

□经审查，不符合       规定的回避情形，驳回申请人的回避申请。

如对本决定不服，可以依法申请救济

                             年   月   日

受送达人：签名或者盖章     年   月   日  

送达方式和地址：